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拔牙知情同意书

点击量:时间:2017-11-13
导读

  
牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术,在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间,因此希望病员认真填写以下事项,在“有”上打“√”,如病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责。  
姓名________性别________年龄________  
职业_____________  
籍贯______________________  
住址__________________________  
1、有无拔牙史(有无)  
2、有无药物及麻醉过敏史(有无)  
3、有无血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)(有无)  
4、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢等疾病(有无)  
5、是否处于月经期或妊娠期(是否)  
6、是否空腹(是否)  
7、是否急性炎症期(是否)  
在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌神经管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症。如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗,必要时转上级医院处理。  


主治医生:____________患者签字:_______  
 
年            月             日                        

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