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冷光美白知情同意书

点击量:时间:2017-11-05
导读

  
BEYONO冷光牙齿美白
患者知情同意书/健康诊疗记录表  
日期                                              病历号:                 
姓名:                性别:                   生日: 年      月       日  
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工作单位:                                         职业:  
电子邮件:  
紧急事故联系人:                              电话:  
 
请你回答以下问题:  
你的眼睛对各种光源敏感吗?          □是         □否  
您的皮肤很容易晒伤吗?                 □是         □否  
您现在怀孕吗?                               □是         □否  
请仔细阅读一下内容  
1、专业闪光牙齿美白合适人选  
想改变牙齿顔色的人可接受冷光牙齿美白治疗,但16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗。根据牙齿改变顔色的原因不同,医生都将为您定制合理,完整的治疗计划。  
2、美白效果  
专业冷光美白的效果十分显著,但是牙齿染色的原因有很多种,很难十分确定地预测您的牙齿能够美白到何种程度,黄色和黄棕色的美白效果一般来说会比灰色棕色的美白效果快又好,因服用抗生素、根管治疗、或外伤性引起的变色牙以及牙面上的白色斑点,美白可能需要一次以上的疗程。在咨询过程中,牙医会向您展示从前病例美,白,前后的照片,发增加您对本公司牙齿美白产品治疗效果的认知,牙医会也根据你的牙齿状况来评估您的牙齿可能达到的美白效果。如果你有任何疑问,请在签名或接受美白治疗前,和您的牙医讨论确认,每位患者都应按医生提出的治疗建议完成牙齿美白过程。  
3、保养维护  
在牙齿美白后的24-48小时之间,牙齿的美白效果会变得更加均匀和富有光泽,这是因为牙齿表面会重新形成保护膜。此外,美白效果也将因为您每天的饮食习惯而形成牙齿的再染色过程,再染色的状况会因使用香烟、咖啡、茶、红酒和其他有色饮食的多少而定。这些情况可以自行在家以自助式的牙齿美白保养品保养,使美白效果更加持久。  
4、潜在的问题与风险  
任何形成的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不一的风险和限制,虽然专业的牙齿美白极少发生问题与风险(即使有程度也非常小),但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与风险,请详细阅读以下信息,如果有任何疑问,请在签名之前和您的牙医确认。  
a).牙齿敏感:在齿科美白疗程中,部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等问题可能感觉到轻微的牙齿酸痛,如果您的牙齿平时既有敏感现象,请在治疗前告知,我们会调整剂量和冷光照射时间,以减轻您的不适,但是我们无法完全彻底排除敏感酸疼现象。针对某些牙齿敏感的特例,我们在疗程前建议病人服用止疼药。在疗程中若您感到任何不舒服,请通知牙医,我们将在疗程中做一些调整以减轻您的不适。牙齿美白后的轻微酸痛感通常在12到24小时就会自行消除。  
b).牙龈和口腔组织的不适:暂时性的灼热可能出现在疗程中,一般是因为口腔组织接触到美白剂,我们会为您涂抹牙龈保护剂,尽可能地不让这些情况发生,完全保护您的口腔组织。此外,为了达到最好的美白效果,我们将使用开口器撑开您的嘴唇,因此您可能感到轻微的不适,这类的不适在美白治疗结束后会消除。大部分病人在治疗过程中不会产生不适感,如果您的口腔有不舒服的感觉,请以温水漱口。  
c).补牙、假牙、贴面、牙桥、烤瓷牙冠等无法通过这种美白方法改变颜色,漂白的结果和真牙颜色不同,我们将尽可能为您消除假牙上的斑点。所有修复过的牙齿、假牙、补牙填充物等,可能会出现与漂白后的自然牙色不同,请在疗程进行前,和您的牙医讨论。  
5、您的权益  
为了确保美白效果及维护您的健康,美白前请务必确认您的一次性美白剂包装未经开封。  
授权书:  
本人在这份文件中提供的资料正确无误,本人已经详细阅读完并理解以上的信息,对于齿科和其所提供的服务,本人已经有完全的了解,所有本人的疑问已经获得该机构专业人员的完整解答,本人对所获得的信息和回答感到满意。  
基于以上的认知,本人授权齿科以及该机构专业医疗人员为本人实施牙齿美白疗程,并同意支付所有费用。  
客户签名:                   
日期:         /       /        
牙医签名:                   
日期:         /       /        
 

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